職業災害統計表填表範例

台北縣深坑鄉北深路23號(電話56789000)佳佳金屬股份有限公司台北二廠僱有:男工2,031人,女工1,881人,合計3,912人
上述勞工於九十四年一月一日至三十一日期間,計工作了95,248工作天及785,796小時。
在此期間計有張三等四個勞工罹災(除班亞為泰國籍外籍勞工外,其餘均為本國勞工),其罹災情形如下:
張三於一月三日修理石綿瓦不慎墜落,罹災後當日死亡,受傷部位為頭部。
李四於一月三日從事吊掛(鉤具)作業,索斷擊中頭部,罹災後治療至一月十七日結果為全殘廢。
王五於一月二十一日被發現鉛中毒後,治療至一月三十一日復原恢復工作。
班亞於一月二十二日因調整鍋爐而受蒸氣燙傷,手部受傷於二月十七日復工,但於二月九日知其因傷口敗血症截去拇指末指節。

依據上述資料,可依下列順序填製職業災害統計表如下:
一、 此事業單位「轄區代號為11」、「勞工保險證字號為18138150Y」、「行業標準分類號碼為2491」、「營利事業統一編號為12345678」,因此,在職業災害統計表上將上述之號碼填記於表頭及填入事業單位名稱、地址及填表人姓名、電話、傳真號碼、E-mail信箱。

二、 其次在本月僱用勞工人數欄內分別填寫
「男」欄:2,031人
「女」欄:1,881人
「合計」欄:應填3,912人。

三、 其次在本月僱用勞工勞動狀況欄內分別填寫
「總計工作日數」欄:95,248天
「總經歷工時」欄:785,796小時

四、 依據前述罹災狀況,得知共有四個個案,每案填於罹災勞工資料欄一行,其案件日期張三為0940103,李四為0940103,王五為0940121,班亞為0940122。並依序填載罹災者之「姓名」、「身分別」、「身分證字號」各欄位。

五、 罹災者「張三」之個案資料,概述如下:
  (一) 張三傷及頭部,且自屋頂墜落,其「受傷部位」,「災害類型」及「媒介物」分別為「頭」,「墜落」及「屋頂」,查附表一「受傷部位代號表」,「災害類型表」及「媒介物分類表」得知各欄代號分別為「01」、「01」及「415」。其中媒介物編號填寫小分類三碼即可。
  (二) 本案罹災勞工死亡查附表一知其種類為「死亡」,代碼編號為「10」;查定義四得知死亡損失日數為6000日。
六、 罹災者「李四」之個案資料,概述如下:
  (一) 本案罹災結果為腦震盪,於一月十七日經醫師診斷結果腦部機能完全喪失,為永久全失能,無法回廠繼續工作,其損失日數為6000日。
  (二) 受傷主要部位為「頭部」,災害類型為「物體飛落」,媒介物為「吊掛鉤具」,其編號分別為「01」、「04」及「372」。
七、 罹災者「王五」之職業災害個案資料,概述如下:
  (一) 本案為暫時全失能,自災害發生之次日(1月22日)算起至上班之前一日止(1月30日),包括星期假日,總損失日數為9日,本月亦已結案。
  (二) 受傷主要部位為「神經系」,災害類型為「與有害物接觸」,媒介物為「鉛塵」,其編號分別為「24」、「12」及「514」。
八、 罹災者「班亞」之職業災害個案資料,概述如下:
  (一) 本案為永久部分失能,代碼編號為「30」,依損失日數換算表,其失能傷害損失日數為300日。
  (二) 受傷部位為「手部」,災害類型為「與高溫、低溫接觸」,媒介物為「高低溫環境」,其編號分別為「13」、「11」及「715」。